FEDERAZIONE MOTOCICLISTICA ITALIANA
DICHIARAZIONE DI ASSENSO PER RILASCIO LICENZA FMI 20 23
DICHIARAZIONE DI ASSENSO DEL PA DRE
ESERCENTE LA RESPONSABILITÀ GENITORIALE SU
MINORE DI ANNI 18 (ex L. 4 -1-1968 n. 15 e D.P.R. 25 -1-1994 n. 130 – così come integrata e modificata dalla L. 15 -5-1997 n. 127 ed ex art. 46 T. U. D.P.R. n. 445 del 28 -12-2000)
Il sottoscritto…………. …………………………………………………………..
nato a ………………………………………… ….. il……………………………….
in possesso di Tes sera n. ………………………… ………. ….
residente in………………………. ……………………………………………..
Via/ Piazza…………………………………………………… ….n…………… Consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 T.U. 445/2000, nel caso di mendaci dichiarazioni, fal sità negli atti, uso o esibizioni di atti falsi, contenenti dati non più rispondenti a verità
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPO NSABILIT À
di esser e il padre, esercente la responsabilità genitoriale su
……………………………………………… …………………………………………
nato/a a ……………………………………………… il……….. …………………..
residente a…………………………………………………………………………
Via/Piaz za…………………………………………………………..n…………
Cittadino/a……………………….. ………………………………………………. di essere pienamente a conos cenza, autorizzare e consentire che il figlio/ a consegua la licenza FMI , autorizzando il minore a partecipare a tutte le manifestazioni sportive previste dal tipo di licenz a ed a richiedere eventualmente la Licenza Open , esonerando da qualsiasi responsabilità al riguardo la FMI. D ichiara inoltre di conoscere lo Statuto Federale , il Codice Etico e tutti i Regolamenti Federali, e di impegnarsi a rispettarli ed a farli osservar e dal minore.
Letto, confermato e sottoscritto.
Il dichiarante ……….. …………………………………………………………..
(firma)
Allegare copia documento d’identità . Il sottoscritto………………………………… ………………… …………… presa visione dell’Informativa al trattamento dei dati person ali di cui al Regolamento (UE) 2016/679 e presente sul sito www.federmoto.it , acconsente al trattamento dei dati personali per la finalità d i gestione delle attività di ricezione del consenso al trattamento dei dati del minore, paragrafo 1 lettera a) dell’Informativa :
□ Acconsento □ Nego il consenso
Data ____/_____/__________
Firma …………………………………………………………
DICHIARAZIONE DI ASSENSO DELLA MADRE
ESERCENTE LA RESPONSABILITÀ GENITORIALE SU
MINORE DI ANNI 18 (ex L. 4 -1-1968 n. 15 e D.P.R. 25 -1-1994 n. 130 – così come integrata e modificata dalla L. 15 -5-1997 n. 127 ed ex art. 46 T. U. D.P.R. n. 445 del 28 -12-2000)
La sottoscritta…. ………………………………………………………………….
nata a ……………………………………… ……. il………………………………..
in possesso di Tessera n. …………………………… ………….
residente in………………… ……………………………………………………
Via/ Piazza………………………………………………… …….n…………… Consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 T.U. 445/2000, nel caso di mendaci dichiarazio ni, falsità negli atti, uso o esibizioni di atti falsi, contenenti dati non più rispondenti a verità
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RE SPONSABILIT À
di essere la madre, esercente la responsabilità genitoriale su
……………………………………….. ……………………………………………….
nato/a a …………………………………………….. il……… …………………….
residente a…………………………………………………………………………
Via/Piazza…………………………………………………………..n…………
Cittadino/a……………………… ……………………………………………….. di essere pienamente a conos cenza, autorizzare e consentire che il figlio/a consegua la licenza FMI , autorizzando il minore a partecipare a tutte le manifestazioni sportive prev iste dal tipo di licenza ed a richiedere eventualmente la Licenza Open , esonerando da qualsiasi responsabilità al riguardo la FMI. Dichiara inoltre di conoscere lo Statuto Federale , il Codice Etico e tutti i Regolamenti Federali, e di impegnarsi a rispetta rli ed a farli osservare dal minore.
Letto, confermato e sottoscritto.
La dichiarante …………………………………………………… ……………….
(firma)
Allegare copia documento d’identità .
La so ttoscritta…………………………………………………… …………. presa visione dell’Informativa al trattamento dei dati personali di cui al Regolamento (UE) 2016/679 e presente sul sito www.federmoto.it , acconsente al trattamento dei dati perso nali per la finalità di gestione delle attività di ricezione del consenso al trattamento dei dati del minore, paragrafo 1 lettera a) dell’Informativa :
□ Acconsento □ Nego il consenso
Data ____/_____/__________
Firma ……………………………………………………………
