F E D E R A Z I O N E M O T O C I C L I S T I C A I T A L I A N A L I C E N Z A 2022 S I □ N U M E R O : … … … … … … C O D . L I C . : … … … …
RICH IESTA LICENZA AGONISTICA 20 23
Nu mero licenza 2023 ……………………… Prot . licenze …………………………
FUORISTRADA □ MINIOFFROAD (8-13 anni) € 60,00
□ FUORISTRADA (14-75 anni ) € 150,00
□ ELITE (14-75 anni ) € 340,00
□ ASSI STENTE TRIAL (1 8-75 anni) € 80,00 □ ESTENSIONE VELOCITÀ (€ 40,00)
□ TRAINING (8-75 anni) € 75,00 Barrare la casella corrispondente al tipo di licenza richiesta
ATTIVITÀ PREDOMINATE
□ Motocross □ Enduro □ Trial □ Epoca Offroad □ Minimoto □ Minicr oss □ Miniendur o □ Minitrial □ Speedway/Flat □ Epoca □ Motorally □ Quad □ Motoslitte □ Supermoto □ Velocità Barrare ai fini statistici la casella corrispondente all’attività predominante
C O G N O M E N O M E * S E S S O * N A Z I O N E N A S C I T A * L U O G O N A S C I T A * D A T A N A S C I T A *
N A Z I O N E R E S . * P R O V *. C I T T A ‘ * C A P * I N D I R I Z Z O *
C E L L U L A R E * T E L E F O N O E-M A I L * C.F. * C I T T A D I N A N Z A *
M A T R I C O L A E D E N O M I N A Z I O N E M O T O C L U B * T E S S E R A F . M . I . * E V E N T U A L E P S E U D O N I M O
N O M I N A T I V O D I R I F E R I M E N T O D A C O N T A T T A R E I N C A S O D I I N F O R T U N I O*:
C O G N O M E * N O M E * C E L L U L A R E *
Il sottoscritto/a dichiara di conoscere e accettare lo Statuto, il Codice Etico, i Regolamenti, le norme della FMI , il Regolamento Mondiale Antidoping e di aver pres o visione del l’Informativa al trattamento dei dati p ersonali del Regolamento (UE) 2016/679 . Il sottoscritto/a iscritto ad una qualunque manifestazione ai sensi dei regolamenti sportivi FMI, FIME e FIM si impegna ad esonerare la FMI, la FIME , la FIM , gli Or ganizzatori, i Gestori/ Titolari di impianti, gli Ufficiali di Gara, i Preposti e gli Addetti alle manifestazioni , nonché i loro rappresentanti e dipendenti, da qualsiasi responsabilità per eventuali lesioni fisiche o danni materiali, in cui potrebbe incorr ere durante lo svolgimento di una qualsiasi manifest azione FMI, FIME e FIM , allenamenti, corsi e stage. Si impegna altresì a s ollevare la FMI , FIM E e FIM , gli O rganizzatori, i Gestori o T itolari di impianti , gli Ufficiali di Gara, i Preposti e gli Addetti alle manifestazioni , nonché i loro rappresentanti e dipendenti, da qualsiasi responsabilità verso terzi per eventuali perdite, danni o lesioni di cui sia responsabile congiuntam ente o individualmente. Dichiara di essere a conoscenza che per attivare corret tamente la copertura assicurativa per le specialità del fuoristrada è necessario inviare un SMS obbligatorio al numero all’uopo dedicato prima dell’inizio dell’attività di allenamento e dichiara, altresì, di essere consapevole che qualsiasi attività di all enamento effettuata in impianti, indipendentemente dalla specialità sportiva praticata, deve essere svolta in impianti/circuiti omologati dalla FMI. Conferma di conoscere le condizioni ed i massimali assicurativi indicati in Polizza, consultabili sul sito istituzionale www.federmoto.it e, per l’effetto, dichiara sin da ora di accettare l’eventuale somma risarcitoria a qualsiasi titolo offerta dalla Compagnia di Assicurazione dichiarandosi totalmente soddisfatto ed esp ressamente rinuncia a qualunque pretesa, azione civ ile o penale nei confronti di quest’ultima e della FMI , FIME e FIM, gli Organizzatori, i Gestori o Titolari di impianti , gli Ufficiali di Gara, i Preposti e gli Addetti alle manifestazioni , nonché i loro r appresentanti e dipendenti . Afferma , inoltre, di sa pere che per dirimere eventuali controversie legali è necessario adire la Giustizia Sportiva. Firma Pilota *…………………….…………………………… ……………… Firma esercente responsabilità genitoriale o Rapp resentante Legale*………… …….. .…………………. …… Il sottoscritto/a dichiara di aver preso espressa visione della precedente clausola, relativa sia all’esonero da qualsiasi responsabilità sia ai riferimenti circa i massimali assicurativi previsti, e di accet tarla espressamente anche ai sensi dell’art. 1341 del Codice Civile. Firma Pilota* ……………………………………………………… Firma esercente responsabilità genitoriale o Rappresentante Legale*…………………………………… …..… Il sottoscritto/a , nella sua qua lità di Presidente del Moto Club di cui alla richiesta, dich iara che il suddetto tesserato ha sottoscritto personalmente la domanda, che è stato sottoposto agli accertamenti previsti dal regolamento sanitario, che risulta idoneo alla pratica sportiva del m otociclismo per la specialità specifica e che la documentazi one medica è agli atti della società. Dichiara inoltre che la Scadenza del Certificato di Idoneità Agonistica è quella riportata sulla presente richiesta.
* F I R M A d e l P R E S I D E N T E …. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
G I O R N O M E S E ANNO
* S C A D E N Z A C E R T I F I C A T O I D O N E I T À N O N A G O N I S T I C A P E R A S S . T R I A L
T I M B R O D E L M O T O C L U B
G I O R N O M E S E A N N O
* S C A D E N Z A C E R T I F I C A T O I D O NE I T À A G O N I S T I C A ( V I S I T A T I P O B – M O T O C I C L I S M O F U O R I S T R A D A )
G I O R N O M E S E A N N O
* S C A D E N Z A C E R T I F I C A T O I D O N E I T À A G O N I S T I C A ( V I S I T A T I P O A – M O T O C I C L I S M O V E L O C I T À )
*I CAMPI CON ASTERISCO SONO OBBLIGATORI .
VELOCITÀ
□ MINIROAD (8-13 anni) € 60,00
□ VELOCIT À (14-75 ann i) € 150,00
□ ELITE (22-75 anni) € 390,00
□ ELITE FEMMINILE (22-75 anni) € 150,00
□ ESTENSIONE FUORISTRADA (€ 40,00)
