FEDERAZIONE MOTOCICLISTICA ITALIANA
00196 Roma – Viale Tiziano, 70 – Tel. 06.32488500 – e-mail licenze@federmoto.it
DICHIARAZIONE DI ASSENSO PER RILASCIO LICENZA FMI 2022
DICHIARAZIONE DI ASSENSO DEL PADRE
ESERCENTE LA RESPONSABILITÀ GENITORIALE SU
MINORE DI ANNI 18
(ex L. 4-1-1968 n. 15 e D.P.R. 25-1-1994 n. 130 – così come integrata e modificata
dalla L. 15-5-1997 n. 127 ed ex art. 46 T. U. D.P.R. n. 445 del 28-12-2000)
Il sottoscritto………………………………………………………………………
nato a ……………………………………………..il……………………………….
in possesso di Tessera n. ………………………………….….
residente in………………………………………………………………………
Via/ Piazza……………………………………………………….n……………
Consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 T.U. 445/2000,
nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizioni
di atti falsi, contenenti dati non più rispondenti a verità
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ
di essere il padre, esercente la responsabilità genitoriale su
…………………………………………………………………………………………
nato/a a ………………………………………………il…………………………….
residente a…………………………………………………………………………
Via/Piazza…………………………………………………………..n…………
Cittadino/a…………………………………………………………………………
di essere pienamente a conoscenza, autorizzare e consentire che il
figlio/a si iscriva alla FMI e consegua la licenza agonistica o E-Bike,
autorizzando il minore a partecipare a tutte le manifestazioni sportive
previste dal tipo di licenza ed a richiedere eventualmente la Licenza
Open, esonerando da qualsiasi responsabilità al riguardo la FMI.
Dichiara inoltre di conoscere lo Statuto Federale, il Codice Etico e tutti i
Regolamenti Federali, e di impegnarsi a rispettarli ed a farli osservare
dal minore.
Letto, confermato e sottoscritto.
Il dichiarante …………………………………………………………………….
(firma)
Allegare copia documento d’identità.
Il sottoscritto…………………………………………………………………
presa visione dell’Informativa al trattamento dei dati personali di cui al
Regolamento (UE) 2016/679 e presente sul sito www.federmoto.it ,
acconsente al trattamento dei dati personali per la finalità di gestione delle
attività di ricezione del consenso al trattamento dei dati del minore, paragrafo
1 lettera a) dell’Informativa:
□ Acconsento □ Nego il consenso
Data ____/_____/__________
Firma …………………………………………………………
DICHIARAZIONE DI ASSENSO DELLA MADRE
ESERCENTE LA RESPONSABILITÀ GENITORIALE SU
MINORE DI ANNI 18
(ex L. 4-1-1968 n. 15 e D.P.R. 25-1-1994 n. 130 – così come integrata e modificata
dalla L. 15-5-1997 n. 127 ed ex art. 46 T. U. D.P.R. n. 445 del 28-12-2000)
La sottoscritta……………………………………………………………………..
nata a …………………………………………….il………………………………..
in possesso di Tessera n. ……………………………………….
residente in………………………………………………………………………
Via/ Piazza……………………………………………………….n……………
Consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 T.U. 445/2000,
nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizioni
di atti falsi, contenenti dati non più rispondenti a verità
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ
di essere la madre, esercente la responsabilità genitoriale su
…………………………………………………………………………………………
nato/a a ……………………………………………..il…………………………….
residente a…………………………………………………………………………
Via/Piazza…………………………………………………………..n…………
Cittadino/a………………………………………………………………………..
di essere pienamente a conoscenza, autorizzare e consentire che il
figlio/a si iscriva alla FMI e consegua la licenza agonistica o E-Bike,
autorizzando il minore a partecipare a tutte le manifestazioni sportive
previste dal tipo di licenza ed a richiedere eventualmente la Licenza
Open, esonerando da qualsiasi responsabilità al riguardo la FMI.
Dichiara inoltre di conoscere lo Statuto Federale, il Codice Etico e tutti i
Regolamenti Federali, e di impegnarsi a rispettarli ed a farli osservare
dal minore.
Letto, confermato e sottoscritto.
La dichiarante …………………………………………………………………….
(firma)
Allegare copia documento d’identità.
La sottoscritta……………………………………………………………….
presa visione dell’Informativa al trattamento dei dati personali di cui al
Regolamento (UE) 2016/679 e presente sul sito www.federmoto.it ,
acconsente al trattamento dei dati personali per la finalità di gestione delle
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1 lettera a) dell’Informativa:
□ Acconsento □ Nego il consenso
Data ____/_____/__________
Firma ……………………………………………………………
