F E D E R A Z I O N E M O T O C I C L I S T I C A I T A L I A N A
00196 Roma – Viale Tiziano, 70 – Tel. 06.32488.252-285 – Fax. 06.32488.420 – e-mail licenze@federmoto.it
RICHIESTA LICENZA AGONISTICA 2022
Numero licenza 2022 ……………………… Prot. CO. RE .……..……………….. Prot. Ufficio licenze…………………………
FUORISTRADA
□ MINIOFFROAD
(8-13 anni) € 60,00
□ FUORISTRADA
(14-75 anni) € 150,00
□ ELITE
(14-75 anni) € 340,00
□ ASSISTENTE TRIAL (18-75
anni) € 80,00
□ ESTENSIONE VELOCITÀ (€ 40,00)
□ TRAINING (8-75 anni) € 75,00
Barrare la casella corrispondente al tipo di licenza richiesta
ATTIVITÀ PREDOMINATE
□ Motocross □ Enduro □ Trial □ Epoca Offroad □ Minimoto
□ Minicross □ Minienduro □ Minitrial □ Speedway/Flat □ Epoca
□ Motorally □ Quad □ Motoslitte □ Supermoto □ Velocità
Barrare ai fini statistici la casella corrispondente all’attività predominante
C O G N O M E N O M E * S E S S O * N A Z I O N E N A S C I T A * L U O G O N A S C I T A * D A T A N A S C I T A *
N A Z I O N E R E S . * P R O V * . C I T T A ‘ * C A P * I N D I R I Z Z O *
C E L L U L A R E * T E L E F O N O E – M A I L * C . F . * C I T T A D I N A N Z A *
M A T R I C O L A E D E N O M I N A Z I O N E M O T O C L U B * T E S S E R A F . M . I . * E V E N T U A L E P S E U D O N I M O
L I C E N Z A 2 0 2 1 S I □ N U M E R O : … … … … … … C O D . L I C . : … … … …
Il sottoscritto/a dichiara di conoscere e accettare lo Statuto, il Codice Etico, i Regolamenti, le norme della FMI, il Regolamento Mondiale Antidoping e di aver preso visione dell’Informativa
al trattamento dei dati personali del Regolamento (UE) 2016/679. Il sottoscritto/a iscritto ad una qualunque manifestazione ai sensi dei regolamenti sportivi FMI, FIME e FIM si impegna ad
esonerare la FMI, la FIME, la FIM, gli Organizzatori, i Gestori/Titolari di impianti e gli Ufficiali di Gara, nonché i loro rappresentanti e dipendenti, da qualsiasi responsabilità per eventuali
lesioni fisiche o danni materiali, in cui potrebbe incorrere durante lo svolgimento di una qualsiasi manifestazione FMI, FIME e FIM, allenamenti, corsi e stage. Si impegna altresì a sollevare
la FMI, FIME e FIM, gli Organizzatori, i Gestori o Titolari di impianti e gli Ufficiali di Gara, nonché i loro rappresentanti e dipendenti, da qualsiasi responsabilità verso terzi per eventuali
perdite, danni o lesioni di cui sia responsabile congiuntamente o individualmente. Dichiara di essere a conoscenza che per attivare correttamente la copertura assicurativa per le specialità del
fuoristrada è necessario inviare un SMS obbligatorio al numero all’uopo dedicato prima dell’inizio dell’attività di allenamento e dichiara, altresì, di essere consapevole che qualsiasi attività di
allenamento effettuata in impianti, indipendentemente dalla specialità sportiva praticata, deve essere svolta in impianti/circuiti omologati dalla FMI.
Conferma di conoscere le condizioni ed i massimali assicurativi indicati in Polizza, consultabili sul sito istituzionale www.federmoto.it e, per l’effetto, dichiara sin da ora di accettare
l’eventuale somma risarcitoria a qualsiasi titolo offerta dalla Compagnia di Assicurazione dichiarandosi totalmente soddisfatto ed espressamente rinuncia a qualunque pretesa, azione civile o
penale nei confronti di quest’ultima e della FMI, FIME e FIM, gli Organizzatori, i Gestori o Titolari di impianti e gli Ufficiali di Gara, nonché i loro rappresentanti e dipendenti. Afferma,
inoltre, di sapere che per dirimere eventuali controversie legali è necessario adire la Giustizia Sportiva.
Firma Pilota*…………………….…………………………………………………………….Firma genitore o Rapp. Legale*…………………………………….……….………. Il sottoscritto/a dichiara di aver preso espressa visione della precedente clausola, relativa sia all’esonero da qualsiasi responsabilità sia ai riferimenti circa i massimali assicurativi previsti, e di accettarla espressamente anche ai sensi dell’art. 1341 del Codice Civile.
Firma Pilota* ……………………………………………………………………Firma genitore o Rapp. Legale* ……………………………………………………….. Il sottoscritto/a, nella sua qualità di Presidente del Moto Club di cui alla richiesta, dichiara che il suddetto tesserato ha sottoscritto personalmente la domanda, che è stato sottoposto agli accertamenti previsti
dal regolamento sanitario, che risulta idoneo alla pratica sportiva del motociclismo per la specialità specifica e che la documentazione medica è agli atti della società. Dichiara inoltre che la Scadenza del Certificato di Idoneità Agonistica è quella riportata sulla presente richiesta.
* F I R M A d e l P R E S I D E N T E . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
G I O R N O M E S E A N N O
* S C A D E N Z A C E R T I F I C A T O I D O N E I T À N O N A G O N I S T I C A P E R A S S . T R I A L
T I M B R O D E L M O T O C L U B G I O R N O M E S E A N N O
* S C A D E N Z A C E R T I F I C A T O I D O N E I T À A G O N I S T I C A ( V I S I T A T I P O B – M O T O C I C L I S M O F U O R I S T R A D A )
G I O R N O M E S E A N N O
* S C A D E N Z A C E R T I F I C A T O I D O N E I T À A G O N I S T I C A ( V I S I T A T I P O A – M O T O C I C L I S M O V E L O C I T À )
*I CAMPI CON ASTERISCO SONO OBBLIGATORI.
VELOCITÀ
□ MINIROAD
(8-13 anni) € 60,00
□ VELOCITÀ
(14-75 anni) € 150,00
□ ELITE
(22-75 anni) € 390,00
□ ELITE FEMMINILE
(22-75 anni) € 150,00
□ ESTENSIONE FUORISTRADA (€ 40,00)
